日照市城镇基本医疗保险就医结算流程

时间：2016-12-19 16:01 来源：日照仁爱风湿病医院点击：次咨询在线专家

导读

日照市城镇基本医疗保险就医结算流程城镇基本医疗保险实行定点就医。参保人员门诊可在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就医，或在本市范围内任何一家医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点单位）就医购药；住院治疗或患规定病种门诊就医...

日照市城镇基本医疗保险就医结算流程
城镇基本医疗保险实行定点就医。参保人员门诊可在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就医，或在本市范围内任何一家医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点单位”）就医购药；住院治疗或患规定病种门诊就医必须在住院定点医疗机构；在市外就医需按规定分类别办理异地居住或长期驻外人员登记备案、异地转诊转院核准备案、市外急诊住院登记备案手续。
一、门诊就医
（一）普通门诊就医
参保人员患病需门诊治疗时，可持《社会保障卡》（未领取《社会保障卡》的，持原《医疗保险个人帐户卡》）到我市所有定点单位就医购药，医疗费可划卡结算，卡上资金不足时由个人现金支付。
门诊统筹制度实施后，参保人员可持《社会保障卡》（或《基本医疗保险证》，下同）至本人选定的门诊统筹定点医疗机构签约后，门诊治疗所发生的应由门诊统筹基金支付的医疗费用，由门诊定点医疗机构即时结算；应由个人负担的医疗费用，可从城镇职工基本医疗保险个人账户资金划卡结算或现金支付。
参保人员在定点单位划卡消费的个人账户资金，由医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）委托承办银行与定点单位进行资金拨付。
参保人员办理了异地居住或长期驻外登记备案的，其医疗保险个人账户资金、门诊统筹等资金划入社会保障卡磁条区，可异地划卡结算门诊就医费用或提取现金使用。
(二) 特殊疾病门诊就医
1、就医流程
持有《职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（或《城镇居民基本医疗保险门诊大病证》，下同）的人员（以下简称“特病人员”），就医时凭《社会保障卡》（未领取《社会保障卡》的，持《基本医疗保险证》，下同）和《职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》到本人选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构按规定为其建立病历档案，记录诊疗及用药情况。
特病人员定点医疗机构选定后，每年只能变更一次。市内特病人员如需变更定点医疗机构的，应于每年的12月1日至25日，登陆日照市人力资源和社会保障局网站，根据提示办理网上变更。
异地居住的特病人员，可以在居住地选择一所公立综合或专科医院定点就医，使用异地定点医疗机构的城镇基本医疗保险处方。如需变更定点医疗机构时，由参保单位（参保居民本人或缴费代办单位，下同）按规定办理书面申请。
2、医疗费结算
（1）市内特病人员患确定病种发生的符合规定范围的门诊医疗费用，由定点医疗机构按规定标准即时报销；异地居住特病人员患确定病种发生的符合规定范围的门诊医疗费用，先由个人垫付，每半年由参保单位汇总后报送所属医保经办机构审核报销一次。
（2）特病人员因患确定病种异地转诊手术治疗后，年内需到原手术医院复诊的，由参保单位到医保经办机构办理书面备案手续；跨年度的，需经原转出医院出具转诊证明，到医保经办机构登记备案。诊治确定病种发生的门诊费用，经参保单位汇总后报所属医保经办机构，按异地转诊类别报销。
二、市内住院治疗
（一）入院登记备案
1、门诊开具入院证。参保人员患病需要住院治疗的，门诊接诊医师应主动提示其出示本人社会保障卡，由接诊医师核实身份后开具入院证。
2、住院处登记。参保患者或其家属持社会保障卡和入院证，到住院处办理入院登记手续，住院处工作人员根据患病情况适当收取一定比例的住院押金，将住院须知及结算流程发给患者。
3、住院科室开具《城镇基本医疗保险住院证明》。患者进入病房后，病房经治医师核实身份证、社会保障卡和病种等信息，无误后开具《城镇基本医疗保险住院证明》（以下简称《住院证明》），交护士长复核签字后，由治疗科室将《住院证明》及时送医院医保办登记备案，签发《参保患者入院告知书》。
4、医院医保办登陆系统备案上传信息。医院医保办工作人员通过联网系统，于病人入院48小时内将其住院有关信息(姓名、身份证号、病种、住院科室、床号、定岗医师、费用明细等)上传市金保信息系统（使用收费端的定点医疗机构，须在患者入院48小时内，将患者有关信息及已入院发生的费用明细信息，据实录入上传），留存《住院证明》，告知患者在住院期间随身携带社会保障卡，以备医保经办机构随时稽查。
定点医疗机构必须保持自身信息管理软件系统与市金保信息系统中心数据库实时联接，入院参保患者费用信息于当日上传。
（二）医疗稽查与网上确认
1、定点医疗机构医疗保险监管员稽查。参保患者入院48小时内，医院医疗保险监管员或医保办工作人员（二级以上医疗机构应指定专人负责）必须到患者经治科室，逐人核查住院患者社会保障卡、病种等，无误后在《住院证明》上签字，并加盖本院医疗保险管理章，将《住院证明》按诊治科室分类归档，备医保经办机构稽查。
2、医保经办机构稽查人员医疗稽查。稽查人员根据金保系统生成的在院参保患者名单，在患者入院5个工作日内，到医院医保科抽取参保患者《住院证明》，对照核实患者身份与病情，未发现异常的在《住院证明》上签字送回医院医保科，随每月其他结算材料报医保经办机构存档。
3、医保经办机构网上稽查结果确认。对以上各个环节稽查无问题的，医保经办机构稽查人员逐人进行稽查网上确认；对稽查有疑问的，要进一步调查，违纪违规人员列入黑名单，并根据有关规定进行处理。
（三）住院患者出院结算
医院医保科在患者出院前对费用明细进行初审，按照网上结算流程进行出院结算，并打印住院费用明细清单及《日照市职工基本医疗保险住院医疗费用结算单》给患者存查。患者出院时，在定点医疗机构即时结算，只缴纳个人应负担的费用。
因欠费等原因处于医疗保险待遇不支付期的参保人员，住院时办理入院手续同上，出院时先全额自费结算医疗费，但系统记录其按医疗保险结算的结果；在规定时间内缴费后，能享受统筹待遇的人员再到定点医疗机构结算退款。逾期不缴费的，参保人员发生的医疗费将不再给予报销。
（四）医疗费用网上审核确认
医保经办机构医疗费审核人员随时通过医疗保险待遇管理系统对住院患者诊疗、用药等情况进行网上医疗监管；对违反医疗保险政策规定的费用实行网上审核扣款操作，经稽查复核确认后生成扣款信息，定期发送相关定点医疗机构，并依此生成与定点医疗机构月结算扣款金额。定点医疗机构对扣款项目有异议的，可在规定时限内向医保经办机构书面申请复核，医保经办机构应予受理，经复核扣款不当的于次月进行纠正处理。
（五）在市内非参保地定点医疗机构住院治疗
参保人员在市内非参保地定点医疗机构住院的，由经治医院参保所属地对应的医保经办机构进行稽查和网上确认。入院登记、出院费用结算与在参保地定点医疗机构相同。
三、市外住院治疗
异地居住人员住院、异地急诊住院和异地转诊转院住院，应按规定时限到所属地医保经办机构办理备案手续，并接受稽查审核，否则发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。
（一）异地居住人员住院和异地急诊住院
1、就医管理。异地居住退休人员和长期驻外在职人员（以下简称“异地居住人员”）应按规定办理异地（驻外）备案手续，因病在选定的居住地定点医疗机构住院时，应在入院3日内通知参保单位，单位在其入院5个工作日内书面到医保经办机构登记备案，发生的医疗费按规定报销。
2、医疗费用结算。在省内异地就医即时结算办法实施前，异地居住人员在居住地发生的医疗费用、急诊人员在接诊地发生的医疗费用，先由个人垫付。出院后凭住院登记备案手续、住院病历复印件（需加盖病历复印专用章）、费用明细清单及有效费用单据，报参保单位，经单位汇总并填写《日照市异地发生医疗费用单位汇总表》、《个人医疗费用汇总表》纸质和电子版，按规定标准装订后，即时报参保地医保经办机构审核结算。
医保经办机构审核人员将医疗费审核情况录入系统生成结算结果，打印《日照市基本医疗保险医疗费用结算单》、《日照市基本医疗保险医疗费用拨付明细单》，按程序复核后，通知用人单位领取《日照市基本医疗保险医疗费用结算单》，并将报销款拨付给单位或划入个人社会保障卡。
省内就医即时结算办法实施后，按照省内就医即时结算的有关规定结算。
（二）转诊转院
1、就医流程。参保人员患病需市外转诊转院的，应按照异地转诊管理的有关规定办理异地转诊备案手续，发生的医疗费按规定报销。
异地转诊备案手续，自医保经办机构备案之日起，有效时限为60天。参保人员办理转诊转院手续后，转入医院无治疗条件的，可由转入医院提供转诊证明到当地有治疗条件的三级医院，或者在转入地选择一家我市协议医院进行诊治，转入地无治疗条件的，转诊有效时限内可异地选择一家我市协议医院进行诊治，住院后即时告知参保单位，由单位在3日内到医保经办机构书面办理转入医院变更备案。
已办理转诊转院手续，在转入医院手术治疗后需复查的，可由参保单位出具复诊证明，按转诊转院时限到医保经办机构办理登记备案；器官移植患者或癌症放化疗患者需短期内多次复诊的,可办理一次性复诊备案手续，有效时限为180天。
2、医疗费用结算。同异地居住人员。
四、医疗费结算时限
异地居住人员、异地急诊人员、向市外转诊人员发生的，符合医疗保险统筹金支付范围的医疗费用，可于治疗结束后即时申请报销。报销材料齐全、装订合格的，医保经办机构自受理之日起30个工作日完成审核结算。
五、医保经办机构与定点医疗机构结算按照复合式结算办法的

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