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山东省医疗保险定岗医师管理意见

时间:2016-12-19 16:03 来源:日照仁爱风湿病医院 点击: 咨询在线专家

导读

山东省医疗保险定岗医师管理意见 为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构的管理,根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号)和山东省人民政府《关于印发山东省...

                                                                                                                                            山东省医疗保险定岗医师管理意见
为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构的管理,根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号)和山东省人民政府《关于印发山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知》(鲁政发[1999]94号)文件精神,制定本意见。
一、指导思想
医疗保险定岗医师是指定点医疗机构中,为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。通过实施医疗保险定岗医师管理制度,进一步规范定点医疗机构执业医师医疗行为,切实维护参保人员的合法权益,建立起和谐的医、保、患关系。达到合理检查、合理用药、合理治疗,实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目的。
二、实行医疗保险定岗医师登记备案制度
医疗保险经办机构结合当地情况,可把定点医疗机构聘任的全部或部分执业医师,确定为参保患者提供医疗服务的医疗保险定岗医师,并由医疗保险经办机构确认、登记、备案。各市应结合本地不同级别、不同性质医院的特点,制定具体、可行的登记备案办法。医疗保险定岗医师确定后,应制定具体可行的培训方案,定期对医疗保险定岗医师进行培训。
三、医疗保险定岗医师的职责
1、熟悉基本医疗保险政策规定,熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围,自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。
2、认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料,防止冒名就医、住院等现象。
3、病历记录及时、准确、完整、清楚。各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真实、详细、完整的记录,各项检查化验报告单收载齐全。
4、坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方,不滥检查,不诱导过度消费,不降低服务质量。
5、坚持首诊负责制,执行逐级转诊制度,不得诊断升级,不得推诿拒收危、重病人,不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。
6、严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定,严格执行病人(或家属)告知制度、签字同意制度和门诊统筹病种用药及住院病人出院带药的规定。
四、对违规医疗保险定岗医师的处理
医疗保险经办机构应通过协议,加强对医疗保险定岗医师的管理,要求定点医疗机构制定相应的管理办法,对医疗保险定岗医师有下列行为,经查证属实的,视情节轻重,分别给予劝诫或警告、暂停三个月至半年医疗保险定岗医师资格、取消医疗保险定岗医师资格等处罚。造成医疗保险基金损失的,应由定点医疗机构、医疗保险经办机构追回经济损失,并按照有关规定予以处理。
1、未按规定主动审核参保人员人证是否相符,出现冒名、挂床住院的;
2、将非医疗保险基金支付范围的医疗费用,以及由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的;
3、不执行药品价格和医疗服务收费标准,以及违反价格管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的;
4、采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的;
5、不坚持因病施治,开大处方、乱检查,加重参保人员个人负担的;
6、不执行目录外用药、检查、治疗告知签字制度的;
7、拒收或推诿本医疗机构收治范围内参保病人的;
8、服务态度恶劣被参保病人投诉的;
9、其他违规情况的。
五、建立医疗保险定岗医师管理考核机制
医疗保险经办机构和定点医疗机构负责对医疗保险定岗医师的医疗行为进行监督管理。一是要把医疗保险定岗医师管理纳入到定点医疗机构协议管理和医疗机构信用等级管理中,将考核结果与考核金和信用等级挂钩,明确定点医疗机构在管理医疗保险定岗医师中的责任。定点医疗机构被取消资格的医疗保险定岗医师达到核定医师总数的5%(定点医疗机构核定医师不足10人的,每出现1人违规)由医疗保险经办机构解除与定点医疗机构的医疗保险服务协议。二是逐步建立医疗保险定岗医师信用档案,对定岗医师信用情况进行记录,建立准入、激励、约束、退出机制。引导定点医疗机构的医师恪守诚信、规范操作,不断提高医疗服务水平和服务质量。三是发挥社会监督作用。医疗保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施,及时掌握医疗保险定岗医师为参保人员的服务情况;定点医疗机构应将医疗保险定岗医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布,向社会公开监督电话,接受参保人员和社会各界的监督。四是定点医疗机构应根据医疗保险定岗医师执行政策等情况制定奖惩措施,与年度考核、工资待遇、职称等挂钩;对严格遵守医疗保险规定,表现突出的医疗保险定岗医师,医疗保险经办机构可进行通报表彰,并在新闻媒体予以宣传,违规情节严重的要予以曝光。
 
 

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