日照市城镇基本医疗保险门诊统筹政策指南

                                              日照市城镇基本医疗保险门诊统筹政策指南
 
一、哪些人员可享受城镇基本医疗保险门诊统筹医疗待遇？
参加职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员，每年12月31日缴纳基本医疗保险费的，自次年1月1日起直接享受门诊统筹医疗待遇，所需资金分别从职工和城镇居民基本医疗保险统筹基金划转，个人不再缴费。参保职工欠缴上年度医疗保险费的，自补缴次月起享受门诊统筹医疗待遇；上年度未参加职工医疗保险，次年新增参保职工当年度不享受门诊统筹医疗待遇；新增参保城镇居民自缴费次月起享受门诊统筹医疗待遇。
二、参保人员如何签约就医？
享受门诊统筹待遇的参保人员，根据市人力资源和社会保障局公布的门诊统筹定点医疗机构名单（详情可登录日照市人力资源社会保障局网站www.rzrsrc.com查询），自愿选择一家作为本人门诊定点，一年一定，凭本人《社保卡》或《医疗证》与其签约，也可在首次门诊就医时直接到定点医疗机构签约，自签约之日起按规定享受门诊统筹医疗待遇，期满可续签或转签，在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用不予报销。
三、门诊统筹规定哪些医疗费用可以报销？
（1）一般诊疗费；
（2）山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物；
（3）血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。
四、参保人员如何报销？
在一个医疗年度内，参保人员发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民个人负担50%、门诊统筹基金支付50%，未成年居民个人负担40%、门诊统筹基金支付60%；超过600元的医疗费用，由个人负担。参保人员就医时即时报销，只需缴纳个人负担部分。应当由门诊统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构定期结算。
五、对门诊统筹定点医疗机构的违约行为如何处理？
（一）经查实，定点医疗机构有下列违规医疗行为之一的，扣除违规人数（按规定比例放大倍数）的全部质量保证金。
1、未按本协议留存处方、结算单、个人签约明细单等原始资料的；
2、未按《处方管理办法》规定限量开药的；
3、参保人员费用明细与处方不符的；
4、经核实无就诊记录或就诊记录与实际发生医疗费用不符的；
5、违反物价政策，提高医疗收费标准，擅自抬高使用医疗保险个人帐户资金购药价格的。
（二）经查实，定点医疗机构有下列违规医疗行为之一的，扣除签约违规人数（按规定比例放大倍数）的全部定额结算金额。
1、将非医疗保险基金支付范围的费用纳入医疗保险基金支付，或以药易药、以药易物，采用不正当手段弄虚作假的；
2、未认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊的；
3、未经本人同意签约,将个人信息录入门诊统筹系统的。
（三）经查实，定点医疗机构有下列违规医疗行为之一的，视情节轻重给予警告、责令限期整改、终止协议等处理。
1、拒绝收治参保病人门诊就医的；
2、不按照门诊统筹支付政策为参保人员报销医疗费的；
3、串通病人伪造病历资料、串换药品等非法套取门诊统筹基金的；
4、不配合医疗经办机构工作，故意隐瞒事实或阻挠医疗经办机构工作人员检查，出具伪证，销毁有关材料的；
5、出售的药品中出现假药、劣药、过期药的；
6、违反医疗保险个人账户管理规定的；
7、其它违反医疗保险规定的。
六、投诉举报电话：12333