类风湿关节炎的治疗方案汇总

类风湿关节炎的治疗方案汇总

来源：日照仁爱风湿病医院 电话：8888120  微信/QQ：995120

类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。
 
治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。
 
1.患者教育
 
使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。
 
2.常规治疗
 
关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。
 
3.药物治疗
 
需根据病人的具体情况制定药物治疗方案，常用药包括有非甾体抗炎药、改善病情抗风湿病药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。
 
（1）非甾体抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。
 
（2）改善病情抗风湿病药（DMARDs）又被称为慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。
 
（其中甲氨蝶呤是现在较多类风湿患者的首选药物，但由于此类药物是近年来才开始应用于类风湿的治疗，所以在患者服用过程中，可能会因个体的不同出现不同程度的副作用。
 
为了预防可能出现的副作用，患者们要注意以下几点：
 
①开始服用的头3个月，每2周查1次血、尿常规和肝肾功能，以后每1～3月查1次；
②对有肝炎病史的病人，要慎用或不要长期使用，并忌酒；
③有巨幼红细胞贫血、口腔溃疡、轻度肝损害或有严重的末梢神经炎病人，可加用叶酸每天5毫克，每天3次；
④女性病人应停用甲氨蝶呤半年至1年再怀孕，以防发生畸胎。据报道，甲氨蝶呤的畸胎发生率为30%；
⑤出现较严重腹泻和溃疡性口腔炎须考虑停药，以防发生出血性肠炎和致命的肠穿孔；
⑥对于甲氨蝶呤过量中毒时，可应用甲酰四氢叶酸6～12毫克肌肉注射，6小时1次，共4次，必要时进行血液透析；
⑦合用可使该药血药浓度升高的药物如保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮质醇、磺胺类、四环素、氯霉素、对氨基苯甲酸、青霉素、水杨酸盐类和丙磺舒等时，应注意下调剂量；
⑧如同时有腹水或胸水时，甲氨蝶呤剂量也不宜过大。）
 

 
（3）云克即锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天为一疗程。
 
（4）糖皮质激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。②过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。
 
（5）生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。
 
几种生物制剂在类风湿关节炎中的应用：
 

 
①Infliximab（英夫利西单抗）也称TNF-α嵌合性单克隆抗体，临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。用法静点，3mg/kg，分别于0,2,6周注射一次，以后每8周静注一次，通常使用3～6次为1个疗程。需与MTX联合应用，抑制抗抗体的产生。
 
②Etanercept（依那西普）或人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白，Etanercept及人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白治疗类风湿关节炎和AS疗效肯定，耐受性好。
 
③adalimumab（阿达木单抗）是针对TNF-的全人源化的单克隆抗体，推荐的治疗剂量为40mg，每2周1次，皮下注射。
 
④Tocilizumab（妥珠单抗），IL-6受体拮抗剂，主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4～10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。
 
⑤抗CD20单抗Rituximab（利妥昔单抗）治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效。Rituximab也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。
 
（6）植物药目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
 

 
4.免疫净化
 
类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫球蛋白等，因此，除药物治疗外，可选用免疫净化疗法，可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法，从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液黏滞度，以达到改善症状的目的，同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。
 

 
5.功能锻炼
 
必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动（以休息为主，加强营养，使肿胀关节处于功能位制动）。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动（除了仰卧在床上作髋关节、膝关节、踝关节的屈曲运动，还可辅以理疗）。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。在有条件的医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。
 
（故在病情许可情况下，类风湿关节炎患者应适度进行运动。改善血液循环及代谢，增强体质与毅力，利于恢复关节的运动功能。
 
下面的关节活动操，简单易行，于起床后和睡前进行，每个动作最少做10次即可达到较好的运动效果：
 
（1）颈部运动：放松颈部，头向上下运动；慢慢向左右转动；头向两侧屈，耳朵尽量贴向肩部。
 
（2）肩部运动：向前后、左右、上下各方向活动肩关节，做圆形运动；双手握在一起放在头后，双肘尽量向后拉。
 
（3）手腕运动：手腕上下、左右活动。
 
（4）手指运动：手指分开、并拢，手指屈曲、伸直；拇指与其他手指一个一个地对指。
 
（5）下肢运动：分别活动髋关节、膝关节、踝关节、脚趾关节，方法与上类似。
 
其他比较推荐的运动方法有：
 
散步与慢跑、太极拳、太极剑、五禽戏、气功等中华传统健身武术以及游泳、健身操等可以调节运动速度的有氧运动。
 
病人可针对自己的病变关节、身体情况及爱好选择适合自己的运动来进行功能锻炼，达到预防关节骨质疏松和肌肉萎缩，减少关节强直与畸形的预期效果。）
 
6.外科治疗
 

 
经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。外科治疗的范围从腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除及关节置换术。