建议政府部门应重视对类风湿性关节炎流 行病学伴发疾病致残率及

                                                   建议政府部门应重视对类风湿性关节炎流
                                                   行病学伴发疾病致残率及就医行为的指导
                                                                                                                                           日照仁爱风湿病医院
        类风湿性关节炎（RA）,是一种常见的慢性、高致残性自身免疫性疾病。尽管近些年对本病的研究不断深入，但由于各地区发展不均衡，对疾病认知存在差异，误诊误治现象仍然存在，因此应重视对其流行病学、致残率及伴发病等方面的探讨，从而引起各级医务人员和全社会的关注
1、 RA流行病学现状
RA发病呈全球性分布，不同国家和地区患病率不同，为0.18—1.07%，发病具有一定的种族差异，印第安人高于白种人，白种人又高于亚洲黄种人，而北美及欧洲北部地区患病率高于南部，显示了地理环境和种族遗传与发病的相关性。据近10年来国外资料显示，欧美等发达国家RA患病率呈上升趋势，约0.5—1.0%，高于我国，而其他发展中国家上缺乏可靠的流行病学资料。
在我国，继20世纪80年代由张乃峥教授与国际抗风湿联盟合作对我国RA流行病学调查之后，上海、东北、广东、山西、山东等地先后进行了规模不等的区域性流行病学调查，结果显示中国大陆RA患病率为0.2—0.37%，与大部分亚洲国家及南美患病率相似，但明显低于白种人，且患者中女性多于男性。最近一项北京地区大规模流行病学调查显示校正后RA患病率为0.28%，女性患者是男性患者的6倍，这也表明近30年来中国RA患病率变化不大。然而，在实施新的分类标准之后，我国同样缺乏新标准指导下的RA流行病学资料，仅有一项河南漯河地区针对中老年人群所进行的流行病学调查是基于此标准，数据显示该地区的患病率为7.1%，显著高于以往资料，其中也与被调查人群为高发年龄段有关，但RA新旧分类标准是否会影响流行病学结果也是值得探讨的。
我国地域辽阔，民族众多，生活习惯与环境不同，故应尽早在多地区进行流行病学调查，获的可信资料，从而为相关部门制定卫生规划和RA防治策略提供依据。
2、 RA伴发疾病不容忽视
RA是一种长病程甚至是终身性疾病，随着增龄及病程延伸，预期伴发疾病的问题也日渐凸显，这些伴发疾病一部分与RA本身有一定关联，另一部分可能与药物、生活方式、环境等诸多因素有关。无论其确切发病机制如何，伴发病确实增加了RA临床复杂性及治疗难度，影响其预后及转归，甚至会“角色换位”，成为主要的临床问题。因而，在RA的诊治过程中，应始终警惕、重视起伴发疾病，适时筛查，并积极妥善处理，必要时多学科协作诊治。
2.1、心血管疾病：近半年来，RA所伴发的心血管疾病受到关注，越来越多的证据表明RA所伴发的心血管疾病是RA患者死亡的主要原因。为此，2013年EULAR已明确提出并强调重视RA患者心血管事件的发病风险。
缺血性心血管疾病最为常见并受到重视。一项基于人口队列研究显示RA患者发生院内心肌梗死的风险是非RA患者的3.17倍，发生无症状性心肌梗死的风险是非RA患者的近6倍，由此导致的猝死发生率随之增加。我国进行的多中心RA与冠心病危险因素调查也显示，RA合并冠心病的发生率为3.5%,显示高于普通人群。研究证实动脉粥样硬化斑块和RA滑膜炎在炎症和免疫机制方面显示相似，一方面hs-CRP是心血管事件发生的独立危险因素，另一方面IL-TNF-a、血管细胞间粘附分子（VCAM）-1等多种致炎因子都与动脉粥样硬化的发展过程相关，且炎症反应可以使稳定的斑块变为不稳定斑块，这些都增加了RA患者缺血性心血管事件发生率增高的危险预测因素。
一些传统的冠心病危险因素如高血压、血脂异常、糖尿病等，在RA患者中也应引起足够重视。RA患者高血压发生率约52—73%，高于普通人群，谋些炎性细胞因子如IL-17在血管紧张素II诱导的高血压的发生发展中起重要作用，并且NSAIDs、糖皮质激素、来氟米特的应用，以及因关节疼痛而引起的情绪紧张、运动减少等共同成为升血压的因素;RA发生脂代谢异常大约在51-68%左右，主要表现为TC、TG、载脂蛋白B等水平升高，HDL-C降低，这些加剧了动脉硬化发生；而RA患者存在与炎症水平相应的高胰岛素血症和胰岛素抵抗，加之长期应用糖皮质激素、体力活动减低等都增加了罹患糖尿病风险，进而成为心血管事件的危险因素。
总之，有效控制疾病活动，减轻机体的炎症状况，进行生活方式指导（如低盐、低脂、低热量饮食，控制体重）等，对降低RA患者心血管病风险有重要意义。此外，羟氯喹在RA治疗中能够改善血脂和降低疾病活动度，成为RA合并心血管事件的保护性因素，因此，具有高危险因素的RA患者是否在治疗方案中选择联合羟氯喹也是值得深入观察的。
2.2肿瘤：恶性肿瘤是RA病死率高的第二位原因，其中霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤明显增加，亦有发展为白血病及多发性骨髓瘤的可能；其次为实体瘤如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌；而吸烟可增加男性患肺癌的危险性。BSRBR研究评估了英国RA患者罹患肿瘤的风险，发现RA患者总体标准化发生率（SIR）为1.28，高于普通人群。另一项荟萃分析显示，在美国、澳大利亚、新西兰等国，其伴发恶性肿瘤的总体风险增加5%（SIR:1.05）。此外，RA疾病活动程度也与RA发生淋巴瘤的风险密切相关，提示与RA相关的免疫功能改变提高了发生淋巴瘤的危险性。关注伴发肿瘤风险有利于在RA治疗中合理选择免疫抑制剂、生物制剂，从而在规避风险、改善RA的预后及转归、降低其病死率等方面起积极作用。然而，遗憾的是到目前为止，我国尚缺乏RA伴发恶性肿瘤的流行病学数据。
2.3、感染：RA患者由于自身免疫机能的紊乱、慢性消耗、免疫抑制剂和糖皮质激素的持续应用，特别是生物制剂的应用，办法感染的概率增加给临床治疗增加了复杂性。据报道，我国RA患者伴发医院感染的平均感染率为30.98%，只要为泌尿系和下呼吸道感染，其中多部位感染、重叠感染发生率为10.70%。
我国是结核感染大国，特别是生物制剂应用以来，结核感染率呈上升趋势，但我国RA伴发结核感染的可靠资料不多。有研究认为尽管抗TNF-a治疗特别是英夫利西单抗所导致的结核感染率增加，但是实际上由化学药物、糖皮质激素等治疗方案引发的活动性结核发生率也一样升高。
另外，谋些病毒感染如带状疱疹病毒、肝炎病毒等，在长期应用免疫抑制剂或生物制剂的RA患者中发生率也有所升高。我国是“乙型肝炎”、“丙型肝炎”病毒感染率高的国家之一，病毒复制活跃期相关的关节症状有时与RA病情活动颇为相似，易造成混淆，且由于肝功能损害给RA持续治疗也带来困难，而现阶段国内也缺少RA伴发“乙型肝炎”、“丙型肝炎”治疗及随访的相关数据。
2.4、骨质疏松与骨折：骨质疏松是RA的基本病理及影像学改变之一，包括局部性和全身性。一项基于RA患者注册登记研究显示，在20—70岁的女性患者中，矿物质密度均明显降，其骨质疏松的患病率是健康人群的2倍.我国进行的RA合并骨折的多中心研究发现，病程长、畸形关节数多、男性、有RA家族史等因素者，其骨折发病率为8%，以踝、股骨、脊椎等为骨折多发部位。
RA所伴发骨质疏松的原因是多方面的，炎症活动被认为是骨质丢失的重要因素，多种促炎性细胞因子（如IL-1/TNF-a、IL-6等）可使破骨细胞分化及活性增强，导致骨量丢失增加；应用糖皮质激素促使成骨细胞分化减少、破骨细胞生成增加、以及通过肠道及肾小管对钙的吸收等多方面作用致骨质疏松。此外RA患者运动减少、增龄、绝经期及低BMI均参入骨质疏松的发生。因此，应及时进行双能X线检测骨密度并评估风险，适时检测骨原性碱性磷酸酶水平，及时发现RA患者骨丢失及骨折风险，并积极妥善治疗。
2.5、其他：还有一些伴发疾病如胃十二指肠溃疡、贫血也较常见，处RA炎症过程参入其发生发展外，也与RA治疗药物尤其是NSAIDs应用有关，国内外有较多数据证实环氧化酶（COX）-2抑制剂和胃粘膜保护剂能够有效地预防消化性溃疡的发生。此外，RA患者伴发抑郁症、牙周病的发生率增加，近些年来也引起人们关注，他们发生发展往往与RA疾病严重程度密切相关，因此也要根据伴发病情况进行适当的个体化治疗和早期防治。
3 RA的高致残率及疾病负担应引起高度重视
 RA是一种进行性发展的疾病，其关节滑膜由患病早期的炎症，逐渐增殖增厚，血管翼形成，直至关节软骨、骨质及周围结构破坏而致残，严重者还伴有关节外脏器受累或前述伴发疾病，导致不良预后。现有的DMARDs药物只有在发病早期炎症阶段显示疗效，而一旦滑膜炎进入慢性增殖期，则疗效大为逊色。正因如此，临床上许多患者因早期“失治”而致残。2006年第二次全国残疾人抽样调查结果显示，RA是目前我国关节病所致肢体残疾的第一位原因。尤其应注意的是，RA的高发年龄在中年，正值事业高峰期，是社会劳动主体人群，一旦“失治”致残，不仅使个人丧失劳动能力、生活质量下降、期望寿命降低，还给家庭和社会带来巨大的经济负担，其危害性远大于致死性疾病和其他老年病。我国一项21个中心调查统计结果显示RA患者因疾病导致工作能力障碍的占35.2%，部分患者因此病退或更换工作，且体力劳动者、低学历者更为突出。
RA高致残性除了疾病本身特点所致以外，人们对本病的低认知度也间接推高了致残率。现阶段，我国大部分人群存在对RA认知度较低，一方面表现为患者对本病的特点及早期正确治疗的重要性认是不足，多有轻视、观望、拖延等不良心态，常寄希望于止痛药物、祖传秘方、中医中药、针灸理疗，甚至抗生素等，致使错失早期治疗良机；另一方面表现为风湿专科建设缺位，中小城镇及其以下的基层农村大多未设风湿科，而这些地方生活着我国的大部分人口及大量RA患者，非专科医师对疾病正确治疗方法疏于了解，致使患者就医困难，在一定程度上造成了RA的“失治”，降低其生活质量，增加生活负担。
导致RA高致残率的另一重要原因是沉重的经济负担。由于RA治疗周期长、应用药物多，尤其是生物制剂价格高，往往使患者及其家庭经济负担加重，尤其是低收入、需自费方式支付医疗费用者由于经济问题导致治疗中断在我国并非少见，研究也证实这一群体更容易出现工作能力障碍，而工作能力丧失又使的患者收入进一步降低，形成不良循环，对治疗极为不利。到目前为止，关于我国RA患者花费的统计数据极少，近一期横断面调查研究提出中国RA患者1年治疗费用（23911—35367）元【（3826|—5659）美元】,药物费用就占到近一半，其中生物制剂（占48.2%）、改善病情药物（占23.5%）、中药（占17.6%）是费用的主要部分。此外学历高低、个人收入、治疗支出方式等对RA疾病负担也有一定影响。目前我国经济水平低，低收入人群患病率高，而医疗保险体系覆盖有限，导致部分患者不能长期合理治疗，致残率升高，也进一步增加了社会经济负担。
因此，应加强RA知识的普及，加大风湿病专业人才的培养，帮扶二级医院专科建设，敦促国家医药卫生部门及全社会的普遍关注，转变慢性病防治策略，建立健全医疗保险和救助体系，使RA患者早期得到合理治疗，以降低致残率。
4 我国RA患者就医行为指导亟待加强
良好的就医行为直接关系到RA患者早期诊断，早起合理治疗以及预后合转归。由于现阶段我国大多数人对RA病情的认知度不高，导致了患者多种不良就医行为。（1）错位就医：北京大学人民医院一项对RA诊治现状的调查发现，RA患者首次就诊科室为骨科、疼痛科、普通内科、中医科、针灸科等，因此不难理解，其早期诊断及合理治疗必将受到影响。（2）痴迷于中医中药：患者侥幸认为“中药没有不良反应”“中药能治本”“西药有不良反应”等，这是现阶段我国相当一部分患者的不良就医心态，许多患者就是怀着这些“美好愿景”走向残疾。（3）听信虚假广告宣传或祖传秘方进行自诊自治：长期应用那些缺乏疗效的所谓“药物”，直至病情拖延而无力挽回。现阶段，越是位于县域或城镇及其以下的农村地区、西部及边远地区，越是对RA认知度低，这种行为越普遍，更应引起关注。（4）摇摆于正确治疗于中断间歇之间：有些患者经正确治疗后症状缓解就自认为治愈，绥中断用药，直至症状再发而重新治疗，如此断断续续，循环往复，结果是去早起连续治疗机会。（5）偏信谬误，自暴自弃：认为RA既然是不能治愈的疾病，是“不死的癌症”而放弃治疗，仅服用止痛药或激素解决疼痛，最终导致严重不良预后。
因此，普及RA诊治知识、传播正确的治疗信息至关重要，指导患者转变其不良就医行为，是大多数患者能早期、持久的得到科学诊治，从而降低致残率，改善不良预后，提高患者的生存和生活质量。